Анатомия пищевода.

Пищевод- мышечно-слизистая трубка длиной 23-25 см. Соединяет глотку с желудком. На уровне VI- VII шейного позвонка глотка переходит в пищевод, на уровне ХI грудного позвонка пищевод соединяется с желудком.
В пищеводе выделяют три части: шейную, грудную и брюшную.

Шейная часть (pars cervicalis) начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне II грудного позвонка. По отношению к средней линии шеи пищевод располагается несколько левее, сзади соприкасается с предпозвоночной фасцией, спереди - с трахеей; с боков к нему прилежат возвратные нервы, общие сонные артерии, слева-левая доля щитовидной железы. Через верхнее грудное отверстие пищевод проникает в заднее средостение.
Грудная часть (pars thoracica) пищевода наиболее длинная. Лежит в заднем средостении на передней поверхности VI-XI грудных позвонков. Топография грудной части пищевода более сложная, чем шейной. Условно грудную часть пищевода можно разделить на три части.
* Первая находится междуII и IV грудными позвонками, слева от средней линии трахеи, справа при крыта медиастинальной плеврой, слева соприкасается с грудным протоком и левой подключичной артерией; спереди расположена левая общая сонная артерия, сзади - позвоночник.
* На уровне IV грудного позвонка дуга аорты перекидывается через пищевод спереди, переходит на левую сторону и ниже VII позвонка занимает положение позади пищевода. Таким образом, между IV и Х грудными позвонками аорта спиралеобразно огибает пищевод: ее дуга располагается спереди, нисходящая часть слева и позади. Впереди пищевода на уровне V грудного позвонка проходит левый бронх.
* Ниже VI грудного позвонка справа пищевод покрыт медиастинальной плеврой, а слева покрыт плеврой только в его конечной части, спереди - перикардом; справа до V грудного позвонка пищевод сопровождает грудной про ток. Вокруг пищевода имеются более мелкие кровеносные сосуды и нервы, которые будут разбираться в соответствующих разделах.
Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода короткая (2 см) и соединяется с кардиальной частью желудка, где имеется пищеводно-кардиальный сфинктер. В этой части пищевод покрыт брюшиной по бокам и спереди. Передняя и правая поверхности соприкасаются с печенью, слева - со сводом желудка, а иногда с верхним полюсом селезенки.
На поперечном разрезе пищевод представляет собой мышечно-слизистую трубку диаметром 2-2,5 см; при растяжении просвет увеличивается до 4-4,5 см.

Слои пищевода.

1. Слизистая оболочка пищевода, начиная с VI мес. внутриутробного развития, выстлана многослойным плоским эпителием, который не ороговевает, но легко слущивается и восстанавливается. Поэтому толщина эпителиальной выстилки поддерживается постоянной. Эпителий расположен на хорошо развитой собственной рыхлой соединительнотканной пластинке, содержащей лимфатическую ткань в виде узелков в брюшной части пищевода. В этом слое залегают концевые отделы кардиальных желез, которые выделяют желудочный сок. На границе с подслизистым слоем имеется хорошо развитая мышечная пластинка слизистой оболочки. При ее сокращении образуется 7 - 1О продольных складок; они, обладаяаутопластикой, способствуют продвижению пищевого комка. При прохождении через пищевод колющих предметов наступает расслабление гладких мышц этого слоя в участке соприкосновения предмета со слизистой оболочкой и облегчается его прохождение в желудок. Подслизистая основа толстая и рыхлая, содержит богатые венозное, артериальное, лимфатическое и нервное сплетения. При нарушении кровотока по воротной вене печени вены подслизистого слоя пищевода значительно расширяются, и возможно образование варикозных узлов, мешающих прохождению пищи. В подслизистом слое имеются альвеолярно-трубчатые железы, выделяющие белковую слизь для увлажнения слизистой оболочки пищевода.
2. Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из поперечнополосатых волокон, а остальная часть образована гладкими мышцами. Мышца состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного. Внутренний кольцевой слой формирует три незначительных утолщения, выполняющих роль сфинктеров. Верхний сфинктер находится против перстневидного хряща гортани, нижний - перед соединением с желудком, средний - на уровне бифуркации трахеи. Главной особенностью циркулярных пучков этих отделов является не столько их утолщение, сколько способность длительно сокращаться на этом участке, что обеспечивается особенностью иннервации.
3. Адвентиция - наружная соединительнотканная оболочка, в которой залегают нервное и венозное сплетения пищевода. Покрывает шейный и грудной отделы; брюшной отдел покрыт висцеральным листком брюшины.
В окружности пищевода имеется слой рыхлой клетчатки. В местах прилегания к трахее между ней и пищеводом располагается большое количество соединительнотканных перемычек.

Просвет пищевода неравномерный. Выделяют пять сужений:
1) у начала пищевода соответственно верхнему сфинктеру;
2) при пересечении пищевода с дугой аорты;
3) при пересечении с левым бронхом;
4) при прохождении пищевода через диафрагмальное отверстие;
5) пищеводно-кардиальное сужение, соответствующее нижнему сфинктеру.
В других местах пищевод шире.

Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии и грудного отдела аорты, а также из диафрагмальной и левой желудочной артерии.
Отток крови происходит по пищеводным венам в нижние щитовидные вены, в непарную и полунепарную вены. В нижних отделах пищевода венозная сеть сообщается с системой воротной вены.
Пищевод иннервируется ветвями блуждающих и симпатических нервов.

Возрастные особенности.
У новорожденного начало пищевода находится на уровне III шейного позвонка. К периоду полового созревания начало пищевода опускается до V – VII шейного позвонка, а у пожилых - до I грудного позвонка.
Длина пищевода у новорожденного 10 см, у годовалого- 15 см, в 10 лет - 18 см, в 15 лет-19 см.

У новорожденных анатомические сужения не выражены, часто у них выделяют только верхний сфинктер, из физиологических сужений наиболее выражено диафрагмальное. Продольные складки слизистой оболочкине выражены, они появляются только в возрасте 2-2,5 лет, поэтому внутренняя поверхность пищевода детей раннего возраста гладкая.
Слизистая и мышечная оболочки тонкие, циркулярный слой разобщен. Адвентиция представлена тонкой прослойкой рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани.

Физиология пищевода.

Пищевод служит для проведения пищи в желудок. Глотание является сложнорефлекторным актом. Ощущение продвижения пищевого комка сохраняется только в начальной части пищевода и отсутствует в последней его трети. Пищевой комок, скользя по корню языка, надавливает на надгортанник, вход в гортань закрывается, а подъязычная кость и гортань в это же время поднимаются кверху. Передвижение пищи происходит непроизвольно, вследствие перистальтики мускулатуры пищевода: отдел пищевода, лежащий выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий – расслабляется. При воздействии внешних раздражителей может наступить рефлекторный спазм пищевода.

Методы исследования пищевода

Объективное исследование пищевода включает два метода: рентгенологический и эзофагоскопию. У маленьких детей для осмотра нижних отделов глотки и входа в пищевод достаточно отдавить шпателем надгортанник.

1 - Рентгенологический метод исследования - единственный метод, который позволяет у живого человека проследить за прохождением пищевого комка (контрастного вещества) па пищеводу. Трудности заключаются в там, что дети пугаются темноты рентгенкабинета, неохотно пьют контрастное вещество, нередко срыгивают его. Поэтому успех исследования зависит от терпения и настойчивости врача, от умения найти с ребенком общий язык. Контрастное вещество тонкой струйкой проходит свободно по пищеводу, в течение 5-6 секунд, несколько задерживаясь во втором и особенно в третьем физиологическом сужении.
Различают рентгенограммы обзорные и прицельные, выполненные в боковой, правой и левой косой проекциях. При этом используют контраст в виде густой или жидкой массы. Густая масса контрастирует пищевод интенсивно, при этом видны сужения, изгибы и ширина контрастного комка; жидкая – только контурирует складки слизистой оболочки.

2 - Эзофагоскопия. Эзофагоскопия дает возможность не только осмотреть пищеводную трубку, но при необходимости произвести биопсию, удалить инородное тело, прижечь кровоточащий участок и т. д., т. е. она может быть как диагностической, так и лечебной процедурой.
Используют трубки большего размера, чем при трахеобронхоскопии, поскольку пищевод в раннем
возрасте шире, чем у старших детей. Вмешательство производится натощак, под общим обезболиванием, у старших детей можно и под местной анестезией.

Эзофагоскопия у детей старшего возраста. Местная анестезия глотки и входа в пищевод 2 % кокаином. Для уменьшения саливации и устранения спазма пищевода вводят подкожно0,5 мл солянокислого атропина1 : 1000.
Эзофагоскопию производят в таком положении: больной сидит на низкой скамейке с наклоненным вперед корпусом, голова, слегка откинутая назад, фиксируется помощником. Врач удерживает высунутый язык больного средним и большим пальцами левой руки посредством марлевой салфетки, .одновременно защищая указательным пальцем, верхнюю губу. После предварительного подогрева в горячей воде трубку вводят под контролем зрения по языку до надгортанника почти горизонтально.
Затем, придавая трубке более вертикальное положение и отдавливая надгортанник, продвигают ее в глубину до области черпаловидных хрящей, за которой находится первое сужение- рот пищевода. При этом голову больного отклоняют несколько кзади. Проведение ,трубки в рот пищевода является самым ответственным и трудным моментом эзофагоскопии. Предлагая больному сделать глубокий вдох, клювам трубки надавливают на переднюю стенку рта пищевода (заднюю стенку гортани) и легким вращательным движением вводят ее в пищевод. В связи с надавливанием на гортань может наступить асфиксия,которая быстро проходит после удаления трубки. После прохождения первого физиологического сужения становятся видны стенки грудной, зияющей части пищевода, которые пульсируют благодаря близости аорты (второе физиологическое сужение).
Просвет пищевода при вдохе расширяется, при выдохе сужается. Слизь удаляется отсосом или ватодержателем. При дальнейшем продвижении эзофагоскопа необходимо обязательно следить за тем, чтобы ось трубки совпадала с осью пищевода. При необходимости смотровую трубку удлиняют введением внутренней. Третье сужение (диафрагмальное), как и первое, имеет вид розетки, открывающейся при глубоком вдохе, и преодолевается с небольшим усилием. При введении трубки в желудок в ее просвет поступает жидкое содержимое из желудка. Темно-красный цвет слизистой .оболочки желудка резко, контрастирует с бледно-розовой блестящей слизистой оболочкой пище
вода. Во время извлечения трубки повторно осматриваются стенки пищевода.

Эзофагоскопия у детей младшего возраста. Производится под общим обезболиванием с применением мышечных релаксантов. Ребенок находится в положении лежа, под плечи
подкладывают плотную клеенчатую подушку, голова и шея приподняты над поверхностью стола при помощи валика на 5-10 см. Клинком ларингоскопа, введенным в полость рта, отдавливают кпереди (вверх) гортань вместе с эндотрахеальной трубкой, после чего становится видимым зияющий вход в пищевод. Свободно, без усилий, по клинку ларингоскопа вводят эзофагоскоп, конец которого предварительно окунают для подогрева в горячую кипяченую воду. Перед введением эзофагоскопа надо убрать из-под головы больного валик. После того как нижний конец трубки эзофагоскопа прошел в шейный отдел пищевода, дальнейшее продвижение его уже не встречает препятствий вплоть до кардии. При боковых движениях трубки, выполненных лишь с помощью поворотов головы больного в ту или другую сторону (ни в коем случае при рычажных движениях клюва эзофагоскопаl), а также при глубоких дыхательных движениях удается последовательно осмотреть стенки пищевода. Слизь, остатки пищи и жидкость удаляют заготовленными тампонами или отсосом. Кровоточащие участки прижимают ватным тампоном, смоченным раствором адреналина или 10 % азотнокислого серебра:

3 - В последние годы все большее распространение получает применение гибких эзофагоскопов (фиброскопов). Изображение передается посредством волоконной оптики (световодов). Производится фотокинематография посредством специальных насадок. Используя имеющийся канал в фиброскопе, можно не только отсасывать содержимое, но и локально подводить либо лекарственные вещества, либо контрастные для последующего рентгенологического исследования.

Противопоказаниями для эзофагоскопии являются сердечная недостаточность, декомпенсированные пороки сердца, стенозы гортани и трахеи, острые воспалительные процессы в пищеводе.

Список использованной литературы.

1. Сапин М.Р., Билич Г.Л. «Анатомия человека». В 2 кн.: Учеб. Для студентов биол. и мед. спец. вузов. Кн. 1 – М.: Издательский дом ОНИКС, 1996 г.
2. Краев А.В. «Анатомия человека». М., «Медицина», 1978 г.
3. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. «Детская оториноларингология». Издание второе, исправленное и дополненное. Изд-во «МАОРИФ», Душанбе, 1984 г.